Marjinal ülser, özellikle Roux-en-Y Gastrik Bypass (RYGB), Mini Bypass / One-Anastomosis Gastrik Bypass (OAGB/MGB) ve daha nadiren Duodenal Switch (BPD/DS, SADI-S) gibi ameliyatlardan sonra, anastomoz hattına yakın bölgede (mide poşu–ince bağırsak birleşiminde) gelişebilen bir ülser türüdür. Temelde “dikiş hattına yakın, asit–iskemi–yabancı cisim–ilaçlar–sigara” gibi faktörlerin bir araya gelmesiyle oluşan, bazen inatçı seyredebilse de doğru yönetimle çoğu zaman kontrol altına alınabilen bir durumdur.
Marjinal ülser tam olarak nedir?
Marjinal ülser, bariatrik cerrahi sonrası oluşturulan gastrojejunal anastomozun (mide poşunun ince bağırsağa bağlandığı yer) çevresinde gelişen ülserdir. Klasik olarak RYGB sonrası jejunal tarafta tarif edilse de günümüzde OAGB/MGB ve nadiren DS sonrası görülen anastomotik ülserleri de kapsayacak şekilde kullanılır.
Hangi ameliyatlardan sonra daha sık görülür?
- RYGB: Marjinal ülser için en sık konuştuğumuz ameliyattır. Yayınlara göre görülme oranı geniş bir aralıkta raporlanır (yaklaşık %0,6–%16 arası).
- OAGB/MGB (Mini bypass): Marjinal ülser görülebilir; bazı çalışmalarda RYGB ile benzer riskler bildirilmiştir.
- Duodenal Switch (BPD/DS): Marjinal ülser daha nadir; ancak özellikle NSAİİ kullanımı gibi risklerle ortaya çıkabilir.
Bu farkın arkasında; anastomozun yapısı, safra reflüsü/bile reflux olasılığı, asit maruziyeti, poş boyutu ve dikiş materyali gibi değişkenler bulunur.
Marjinal ülserin en önemli nedenleri ve risk faktörleri
Marjinal ülser tek bir sebepten oluşmaz; genelde “zemin + tetikleyici” birlikteliği vardır:
Hastaya bağlı (değiştirilebilir) riskler
- Sigara: En güçlü risk artırıcılardan biridir.
- NSAİ kullanımı (ibuprofen, naproksen vb.): Ülser riskini belirgin artırır.
- Helicobacter pylori (H. pylori): Varsa saptanıp tedavi edilmesi önerilir.
- Alkol kötüye kullanımı / mukozayı irrite eden alışkanlıklar: Bazı serilerde riskle ilişkilendirilir.
- Diyabet: Bazı meta-analizlerde/çalışmalarda riskle ilişkili bulunmuştur.
- İmmünsüpresyon (kortizon, bazı biyolojik ajanlar vb.): İyileşmeyi bozabilir.
Cerrahi/teknik ve anatomik faktörler
- Anastomoz hattında yabancı cisim (kalıcı dikiş, stapler materyali) teması
- Mide poşunun büyük olması (daha fazla asit üretimi/teması)
- Anastomozda iskemi (kanlanma bozukluğu) veya gerginlik
- OAGB’de bazı hastalarda safra reflüsü ile irritasyon
Hastada ne tür şikayetler yapar?
Marjinal ülser bazen sessiz olabilir; ama tipik olarak şu şikayetlerle karşımıza gelir:
- Mide üstü ağrısı, yanma, özellikle yemekle ilişkili ağrı
- Bulantı-kusma
- Ağızda acı su / reflü benzeri yakınmalar (özellikle OAGB’de safra reflüsü olabilen hastalarda)
- Kansızlık, halsizlik (sinsi kanama ile)
- Daha ağır tabloda: kanlı kusma veya siyah dışkı (melena)
Olası komplikasyonlar (neden ciddiye alıyoruz?)
Marjinal ülser çoğu zaman tedavi edilebilir; ancak komplikasyon gelişirse acil ve ciddi olabilir:
- Kanama (gizli veya belirgin)
- Perforasyon (delinme) → ani şiddetli karın ağrısı, acil cerrahi gerektirebilir
- Anastomoz darlığı (ödem/skar ile) → yutma güçlüğü-kusma
- Fistül veya kronik inflamasyonla uzayan şikayetler (daha nadir)
Tanı nasıl konur?
Altın standart: Endoskopi
Marjinal ülser tanısında en net yöntem üst GI endoskopidir. Hem ülseri görürüz, hem kanama odağı/darlık/yabancı cisim (dikiş) varlığını değerlendiririz, hem de gerekirse H. pylori için örnekleme yapılabilir. Alarm bulgularında (şiddetli ağrı, ateş, taşikardi, kanama bulguları) ek olarak kan testleri ve görüntüleme gerekebilir.
Güncel tedavi algoritması: adım adım yaklaşım
Aşağıdaki yaklaşım, The American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) güncel derleme ve önerileriyle uyumludur.
1) Risk faktörlerini düzelt (tedavinin “omurgası”)
- Sigara tamamen bırakılmalı
- NSAİ kesin kaçınılmalı
- H. pylori pozitifse eradikasyon
- Mümkünse ülseri zorlaştıran ilaçlar (ör. bazı immünsüpresanlar) için ilgili branşla değerlendirme
2) Medikal tedavi (ilk basamak)
- Yüksek doz PPI (proton pompa inhibitörü): Tedavinin temelidir.
- Sucralfate eklenmesi: Sık kullanılan bir destek tedavisidir (her merkez aynı kullanmayabilir).
- Bazı olgularda iyileşme süresi 8 hafta–6 ay aralığında değişebilir.
Pratik not: Bariatrik cerrahi sonrası bazı hastalarda PPI’ların “aç/kapsül formu” emilim dinamikleri değişebildiği için, hekiminiz tedaviyi formülasyona göre düzenleyebilir.
3) Endoskopik müdahaleler (seçilmiş hastalarda)
- Anastomoz hattında ülseri sürdüren kalıcı dikiş materyali görünüyorsa endoskopik olarak çıkarılması iyileşmeyi kolaylaştırabilir.
- Refrakter olgularda bazı merkezlerde endoskopik sütür/stent gibi yaklaşımlar seçilmiş hastada değerlendirilebilir.
4) Cerrahi tedavi (inatçı / komplikasyonlu olgular)
Aşağıdaki durumlarda cerrahi gündeme gelir:
- Medikal tedaviye rağmen iyileşmeyen (refrakter) ülser
- Tekrarlayan ülser + ciddi şikayet
- Kanama kontrol edilememesi
- Perforasyon (çoğunlukla acil)
Cerrahi seçenekler hastaya göre değişir; örnekler:
- Anastomozun revizyonu (gastrojejunal anastomozun yeniden yapılması)
- Yabancı cisim/iskemi/poş problemi varsa poş ve anastomozun yeniden düzenlenmesi
- OAGB’de ciddi safra reflüsü eşlik ediyorsa seçilmiş olguda konversiyon seçenekleri (cerrahın değerlendirmesiyle)
Ameliyat sonrası “küçük alışkanlıklar”, büyük fark yaratır!
ASMBS derlemesi, ameliyat sonrası en az 3 ay PPI profilaksisinin marjinal ülser riskini azaltabildiğini; riskli hastalarda daha uzun bireyselleştirilmiş yaklaşım gerekebileceğini vurgular.
Prof. Dr. Halil Coşkun
Not: Gastrik Bypass ameliyatı sonrası geçmeyen veya tekrarlayan mide ağrılarınız varsa, olası nedenlerin değerlendirilmesi için bizimle iletişime geçebilirsiniz
Kaynaklar
- ASMBS Literature Review – Treatment of Marginal Ulcers after Metabolic and Bariatric Surgery (2024/2025).
- ASMBS Literature Review – Risk Factors, Screening Recommendations and Prophylaxis for Marginal Ulcers (2024).
- Salame M. et al. Marginal Ulcers after Roux-en-Y Gastric Bypass (2023, open access review).
- Di Palma A. et al. Marginal ulceration following Roux-en-Y gastric bypass (2021).
- Kupietzky A. et al. Similar Rates of Symptomatic Marginal Ulcers After OAGB and RYGB (2024).
- Mahawar KK. et al. Marginal ulcers after one anastomosis (mini) gastric bypass (2017).
- Abu-Abeid A. et al. Marginal Ulcer Perforation after One Anastomosis Gastric Bypass (2024).
- Salame M. et al. Marginal Ulcer and Dumping Syndrome in Patients after Duodenal Switch (2023).
