Gastrik Bypass Sonrası İnternal Herniasyon: Hayati Bir Komplikasyon

Gastrik bypass sonrası internal herniasyon, nadir görülmesine rağmen erken tanınmadığında ciddi sonuçlara yol açabilen önemli bir cerrahi komplikasyondur. Özellikle Roux-en-Y Gastrik Bypass (RYGB) geçiren hastalarda, ameliyat sonrası anatomik değişikliklere bağlı olarak ortaya çıkabilir ve akut batın tablosundan barsak iskemi ve nekrozuna kadar uzanan bir klinik spektrum gösterebilir. Bu yazıda gastrik bypass sonrası internal herniasyonun ne olduğu, ne sıklıkla görüldüğü, nedenleri, klinik bulguları ve güncel tedavi yaklaşımları bilimsel temeller ışığında ele alınacaktır.

İnternal Herniasyon Nedir?

İnternal herniasyon, barsakların karın içinde doğal olmayan bir açıklıktan veya cerrahiyle oluşmuş potansiyel boşluklardan geçerek yer değiştirmesi olarak tanımlanır. Gastrik bypass cerrahisi sonrası bu boşluklar çoğunlukla mezenterik defektler olarak adlandırılır. Barsaklar bu açıklıklardan geçerek sıkıştığında, kan akımı bozulabilir ve bu durum barsak iskemisi gibi hayati komplikasyonlara yol açabilir.

RYGB sonrası en sık karşılaşılan internal herniasyon tipleri şunlardır:

• Petersen defekti hernisi (Roux bacağı ile transvers kolon mezenterisi arasındaki boşluk),
• Jejunojejunostomi mezenterik defekti hernisi.

Gastrik Bypass Sonrası İnternal Herniasyonun Sıklığı

Literatürde gastrik bypass sonrası internal herniasyon sıklığı %0,5 ile %5 arasında bildirilmektedir. Bu oran; kullanılan cerrahi teknik, mezenterik defektlerin kapatılıp kapatılmaması ve cerrahın deneyimi gibi faktörlere bağlı olarak değişkenlik gösterir.

Özellikle laparoskopik gastrik bypass sonrası internal herniasyon riski, açık cerrahiye kıyasla daha yüksek bulunmuştur. Bunun temel nedeni, laparoskopik cerrahiden sonra karın içinde daha az adezyon gelişmesi ve barsakların daha serbest hareket edebilmesidir. Paradoksal olarak, “daha az yapışıklık” bu noktada bir dezavantaja dönüşebilir.

Olası Nedenler ve Risk Faktörleri

Gastrik bypass sonrası internal herniasyonun gelişiminde birden fazla mekanizma rol oynar:

1. Mezenterik Defektlerin Kapatılmaması

Ameliyat sırasında oluşturulan mezenterik açıklıkların kapatılmaması, internal herniasyon için en önemli risk faktörüdür.

2. Hızlı ve Belirgin Kilo Kaybı

Cerrahi sonrası hızlı yağ kaybı ile birlikte mezenterik yağ dokusu azalır. Bu durum, daha önce dar olan potansiyel boşlukların genişlemesine ve barsakların bu alanlara kolayca herniye olmasına zemin hazırlar.

3. Anatomik Yeniden Yapılanma

RYGB, gastrointestinal sistemin doğal akışını ve sabitleyici yapılarını değiştirir. Bu yeni anatomi, barsak mobilitesini artırır.

4. Gebelik

Gastrik bypass geçirmiş kadınlarda gebelik döneminde artan intraabdominal basınç, internal herniasyon riskini artırabilir.

Klinik Bulgular: Neden Tanı Zordur?

İnternal herniasyonun klinik sunumu çoğu zaman non-spesifiktir ve bu durum tanıyı zorlaştırır.

En sık görülen belirtiler:

• Aralıklı veya ani başlayan karın ağrısı
• Yemek sonrası artan, pozisyonla değişebilen ağrı
• Bulantı ve kusma
• Gaz-gaita çıkışında azalma

Dikkat çekici bir nokta şudur: Ağrı bazen kendiliğinden geçebilir. Bu durum, barsağın geçici olarak herniye olup sonra yerine dönmesiyle açıklanır. Ancak bu “sessiz” dönemler yanıltıcıdır ve gecikmiş tanı riskini artırır.

Tanı: Görüntüleme Her Zaman Yeterli mi?

Tanıda en sık kullanılan yöntem kontrastlı abdominal BT’dir. BT’de:

• “Swirl sign” (mezenterik damarların girdap görünümü),
• İnce barsak anslarının anormal yerleşimi,
• Mezenterik damar gerilimi gibi bulgular internal herniasyon lehine değerlendirilir.

Ancak önemli bir klinik gerçek vardır: BT normal olsa bile internal herniasyon dışlanamaz. Klinik şüphe güçlü ise tanısal laparoskopi geciktirilmemelidir.

Tedavi Stratejileri

Acil Cerrahi Yaklaşım

İnternal herniasyon şüphesi olan ve semptomları devam eden hastalarda acil cerrahi eksplorasyon esastır. Gecikme, barsak nekrozu ve rezeksiyon ihtiyacını artırır.

Laparoskopik Onarım

Günümüzde tercih edilen yöntem laparoskopik yaklaşımdır. Tedavide:

• Herniye barsaklar dikkatlice redükte edilir,
• Tüm mezenterik defektler non-absorbe veya geç absorbe sütürlerle kapatılır,
• Barsak canlılığı değerlendirilir.

Barsak Rezeksiyonu

Geç tanı konmuş, iskemi veya nekroz gelişmiş olgularda barsak rezeksiyonu kaçınılmaz olabilir. Bu durum hastanın morbiditesini belirgin şekilde artırır.

Koruyucu Yaklaşım: En Etkili Tedavi Önlemedir

Gastrik bypass cerrahisi sırasında tüm mezenterik defektlerin rutinde kapatılması, internal herniasyon riskini anlamlı şekilde azaltır. Güncel cerrahi pratiğin bu yönde evrildiğini söylemek mümkündür.

Ayrıca ameliyat sonrası hastaların:

• Atipik karın ağrılarını önemsemesi,
• “Geçer” düşüncesiyle şikayetlerini ertelememesi,
• Bu konuda deneyimli merkezlerle iletişimde olması hayati önem taşır.

Gastrik bypass sonrası internal herniasyon, nadir görülse de yüksek klinik farkındalık gerektiren bir durumdur. Tanıdaki gecikme, hastayı basit bir laparoskopik girişimden, majör barsak rezeksiyonlarına kadar uzanan ciddi sonuçlarla karşı karşıya bırakabilir. Bu nedenle hem cerrahın hem de hastanın bilinçli olması, uzun dönem başarının ve güvenliğin temel anahtarlarından biridir.

Gastrik bypass sonrası geçmeyen veya tekrarlayan karın ağrılarınız varsa, internal herniasyon olasılığı açısından değerlendirilmeniz önemlidir. Deneyimli bir merkezle iletişime geçmek gecikmeden atılacak en doğru adımdır.

Prof. Dr. Halil Coşkun